Контроль заживления костной раны при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров

Основным методом лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров является хирургический. Любое хирургическое вмешательство, как пример внешнего воздействия, приводит к развитию воспалительного ответа, который по своему характеру может быть асептическим или септическим [6—8]. Законы течения раневого процесса носят универсальный характер, они отражают фазность течения, каскадность — от воспаления до пролиферации и ремоделирования [1, 12, 17, 21]. Однако при синфазности различных по своему характеру воспалительных процессов наблюдается асинхронность в проявлении признаков репаративной регенерации, определяемых клинически и инструментально. Зашитая наглухо хирургическая рана является основой для первичного заживления с предсказуемой последовательностью морфофункциональных изменений и формированием органотипичных тканей. При увеличении объема операции, что соответствует большей хирургической травме, запускается механизм вторичного заживления, который не столь предсказуем в отношении воспалительных осложнений, его исход связан с формированием рубцовых тканей, т. е. с псевдоорганотипичностью [3, 9, 10].

Классификация хирургических ран по количеству возможных осложнений представлена следующим образом: а) «чистые» — 5%; б) «условно-чистые» — 10—15%; в) «загрязненные» — 20—30%; г) «грязные» (гнойные) — 40% и более [18]. Хирургические раны в полости рта необходимо относить к категории «условно-чистых» или «загрязненных». Это определяется несколькими факторами:

1. Естественной микробной колонизацией со значительным микробным числом в отношении как резидентов, так и условных патогенов [5, 16].

2. Особенностью микробиоценоза в зоне прорезывания третьих моляров, который, с одной стороны, представлен типичными для полости рта видами аэробных и анаэробных микроорганизмов — стрептококками, пептострептококками, актиномицетами, ротоглоточными штаммами бактероидов, а с другой — наличие капюшона слизистой оболочки, костного кармана способствует переходу естественной микробной колонизации в последующие клинически значимые стадии микробного воспаления — адгезию и инвазию. Развивающийся хронический воспалительный процесс микробной этиологии с периодическими эпизодами обострения имеет септическую направленность и определяется как предсуществующее воспаление [11, 15, 20].

3. Степенью сохранности кровяного сгустка в костной ране, что влияет на первичный или вторичный тип заживления. Даже вне воспаления сгусток может подвергаться контракции до 10% от своего начального объема, вплоть до полного рассасывания. Несостоятельность кровяного сгустка приводит к образованию свободного пространства в лунке, костные стенки которой при вышеназванной микробной инвазии вовлекаются в септический воспалительный процесс с тенденцией к нагноению.

4. Значительным объемом хирургической травмы при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров. Это становится еще одним препятствием для первичного заживления костной раны [12, 16].

Таким образом, назрела необходимость в усовершенствовании подхода к хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих нижних моляров — от модификации разреза до способа контроля механизмов заживления костной раны.

Цель — обеспечение контролируемого заживления костной раны при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров.

Обоснованием необходимости разработки модифицированного способа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров явился ретроспективный анализ использования двух вариантов Г-образных разрезов у 445 пациентов за период 2011—2012 гг.:

1) Г-образный разрез, основной, принятый таковым в отделении хирургической стоматологии Центральной стоматологической поликлиники (ЦСП) ФСБ России (411 пациентов).

Делаются два разреза: первый — от основания крыловидно-нижнечелюстной складки по гребню альвеолярной части челюсти до межзубного сосочка первого и второго моляров, рассекается участок круговой связки второго моляра с вестибулярной стороны, второй — перпендикулярно первому от медиальной части коронки второго моляра к переходной складке [14];

2) Г-образный разрез, дополнительный, на основе доступа, предложенного А.И. Бычковым (34 пациента).

Производятся два разреза: первый — снаружи от основания крыловидно-нижнечелюстной складки до дистального отдела коронки зуба мудрости, второй — перпендикулярно первому с вестибулярной стороны альвеолярной части челюсти, от дистального отдела коронки второго моляра к переходной складке. Таким образом, между двумя линиями разреза образуется угол 90°, допустимо незначительное уменьшение угла [2].

Статистическая обработка результатов ретроспективного анализа выполнена с помощью Z-критерия, который при нормальном распределении является альтернативным t-критерию Стьюдента [4].

Ретроспективный анализ периоперационных осложнений хирургического лечения 445 пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров в поликлиническом отделении ЦСП ФСБ России за период 2011—2012 гг. подробно описан в статье А.Е. Дружинина и соавт. в 2013 г. [4]. Продемонстрировано, что вне зависимости от вариантов Г-образных разрезов количество периоперационных осложнений в 2011 и 2012 гг. было сопоставимо.

Так, в 2011 г. интраоперационные осложнения составили 5,3%, в их числе: травмирование язычного, нижнеальвеолярного нерва и соответствующих сосудов. Осложнения в послеоперационном периоде составили 14,7%, в их числе: синдром сухой лунки, альвеолит, периостит, ретромолярный абсцесс, субмассетериальный абсцесс, ограниченный остеомиелит нижней челюсти.

В 2012 г. интраоперационные и послеоперационные осложнения, подобные вышеназванным, составили 5,7 и 14,8% соответственно.

Таким образом, совокупные количественные данные о периоперационных осложнениях при использовании основного Г-образного разреза составили 20% и дополнительного Г-образного разреза — 20,5%.

Прототипом для модифицированного доступа стал разрез, описанный H. Sailer и G. Pajarola [19] в 1999 г., который определял возможность защиты вестибулярного костного края при удалении третьих нижних моляров.

Предложенный хирургический доступ со скользящим лоскутом, закрывающим вестибулярный костный край, представлен на рис. 1.

Разрез слизистой оболочки и надкостницы кнаружи от основания крыловидно-челюстной складки по направлению гребня ко второму моляру. В отличие от общепринятого Г-образного доступа разрез в ретромолярной области направлен более щечно в соответствии с изгибом тела нижней челюсти и доходит до середины коронки второго моляра. Это ограничивает вероятность повреждения расположенного поверхностно язычного нерва. Затем, сохраняя вестибулярный десневой край второго моляра, разрез продолжается радиально вниз под тупым углом (более 90°). Для лучшего обзора и возможности работать наконечником хирургического отсасывателя-ранорасширителя язычно рассекается межзубной сосочек второго и первого моляров. Предлагаемый доступ соответствует принципу «необходимой достаточности» — одному из канонов оперативной хирургии [13]. Лоскут после своего смещения в язычную сторону, направленной фиксацией швами, и вворачивания защищает вестибулярный край костной раны, который наиболее подвержен травме в процессе резекционного воздействия.

Пациент М., 1985 г. рождения, обратился в профильное отделение кафедры имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова 10.09.13. с жалобами на периодические боли ноющего характера в области зубов 4.8; 4.7. По результатам клинико-лабораторного и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: ретенция, дистопия зуба 4.8. Хронический перикоронит (рис. 2).

17.09.13. в плановом порядке была произведена операция удаления зуба 4.8 с использованием модифицированного хирургического доступа для контроля заживления костной раны.

Произведен разрез с последующей мобилизацией краев раны и обеспечением доступа к ретенированному, дистопированному зубу 4.8. (см. рис. 3). Для лучшего обзора и возможности использовать наконечник хирургического отсасывателя-ранорасширителя язычно рассекается межзубной сосочек второго и первого моляров (см. рис. 4).

Проведено частичное удаление вестибулярной кортикальной костной пластины в области зуба 4.8 с помощью прямого хирургического наконечника шаровидным и фиссурным твердосплавным бором (количество оборотов 15 000 в минуту с охлаждением стерильным физиологическим раствором в объеме 50—100 мл в минуту) (см. рис. 5, 6). Фрагментирование зуба 4.8 представлено на рис. 7.

Удаление зуба 4.8, в костную рану на ½—2/3 объема внесен костно-пластический материал (см. рис. 8).

Наложены направляющие швы (см. рис. 9). Фиксирован йодоформный тампон для перманентного антисептического воздействия и механической защиты костной раны (см. рис. 10).

На рис. 11—13 представлены этапы послеоперационного заживления.

Показано, что хирургическое лечение ретенции и дистопии третьих нижних моляров, проведенное путем двух, часто используемых, вариантов Г-образного разреза связано с количеством осложнений, соответствующим уровню «загрязненных» ран — 20—20,5%. Предложенная модификация Г-образного разреза и хирургического доступа для контроля заживления обеспечивает снижение количества осложнений до уровня «чистых» ран, т. е. до 5%. Это подтверждено клиническим примером хирургического лечения ретенции и дистопии зуба 4.8 с благоприятным исходом.